Servicios Médicos
GUÍA DE USO SERVICIOS MÉDICOS

La póliza de salud Servicios Médicos Mercantil indemniza hasta el 100 % de los gastos razonables por los servicios médicos y hospitalarios requeridos por alteraciones en la salud del asegurado, y que supere el monto del deducible (si aplica) y hasta por la suma asegurada contratada.

Servicio de emergencia médica

¿Qué hacer en caso de presentarse alguna emergencia médica?

  1. Comunícate con el Centro de Atención Mercantil (CAM) a través de los siguientes números telefónicos:

    • En la Gran Caracas (0212) 240.71.00 o (0212) 918.57.00.
    • En el interior del país (0500) 503.25.25.

  2. Sigue las instrucciones del menú telefónico. Pronto serás atendido por un operador de atención médica, quien te brindará asistencia y orientación frente a determinadas patologías.

  3. De acuerdo a los síntomas y si la patología lo requiere, el operador de atención médica te ofrecerá el servicio de atención domiciliaria, coordinando la visita de un médico al lugar donde te encuentres. En este caso, si el médico lo considera necesario, serás trasladado en ambulancia a un centro clínico u hospitalario convenido.

    Una vez estés en el centro clínico u hospitalario, dispondrás del servicio de atención médica en emergencia para garantizar tu ingreso al centro de salud.

Cobertura del servicio de emergencia médica:

  • El servicio de atención médica telefónica está disponible en todo el país.

  • Los Servicios de atención médica domiciliaria y de ambulancias están garantizados en las siguientes ciudades:

ESTADOS CIUDADES
Anzoátegui Barcelona, Puerto La Cruz
Apure San Fernando
Aragua Cagua, Maracay, Palo Negro, Santa Cruz de Aragua, Turmero
Barinas Barinas
Bolívar Cuidad Guayana, Puerto Ordaz
Carabobo Guacara, Mariara, Naguanagua, San Joaquín, Tocuyito, Valencia
Cojedes San Carlos
Distrito Capital Caracas
Falcón Coro, Punto Fijo
Guárico San Juan de los Morros
Lara Barquisimeto, Cabudare
Trujillo Valera
Mérida Mérida
Miranda Guarenas, Guatire, San Antonio de los Altos
Nueva Esparta Juan Griego, La Asunción, Los Robles, Pampatar, Porlamar, Sta. Ana
Portuguesa Guanare
Sucre Cumaná
Táchira San Cristóbal
Yaracuy San Felipe
Zulia Maracaibo, Cabimas, Ciudad Ojeda

Cobertura del servicio de emergencia médica:

En Venezuela:

  1. Llama al Centro de Atención Mercantil (CAM) a través del número (0500) 503.25.25.

  2. Sigue las instrucciones del menú telefónico.

  3. Solicita el servicio asistencia en viajes para atención médica y/o traslado a un centro hospitalario.

En el exterior:

  1. Comunícate con el Centro de Atención Mercantil (CAM) a través de los siguientes números telefónicos: (0058) 212-240.71.00 o (0058) 212-918.57.00. Puedes realizar la llamada por cobrar o solicitar el reembolso del costo de la llamada al regresar al país.

  2. Sigue las instrucciones del menú telefónico.

  3. Solicita el servicio de asistencia en viajes para atención médica y/o traslado a un centro hospitalario.

  4. En caso de que hayas incurrido en algún gasto médico, podrás solicitar el reembolso de gastos a la tasa de cambio oficial y hasta el monto del gasto razonable facturado. Los recaudos exigidos para el pago de reembolsos deben encontrarse autenticados en el Consulado de Venezuela del país donde se originó el gasto.

Para asistir al servicio de emergencia de una clínica:

  1. Visita la sección “Directorio de Proveedores de Salud” en www.mercantilseguros.com.

  2. Ten en cuenta lo siguiente:

    • En caso de asistir a una clínica convenida, Mercantil Seguros le cancelará a la clínica el 100 % del monto facturado.
    • En caso de asistir a una clínica afiliada, Mercantil Seguros le cancelará a la clínica el gasto razonable correspondiente al monto facturado y como asegurado deberás asumir la diferencia.

En ambos casos, será descontado el deducible y los gastos no cubiertos y, se indemnizará como máximo la suma asegurada contratada.



Servicio de emergencia odontológica

Se considera emergencia odontológica las siguientes situaciones: dolor o inflamación, fractura de diente, fractura de prótesis, accidente o pérdida de un diente por traumatismo.

  • Si la emergencia se presenta en horario laboral, podrás asistir a la clínica sin previa cita. Los sábados, deberás comprobar la disponibilidad llamando a la clínica.

  • Si la emergencia se presenta en horario no laboral, días feriados o domingos:

    1. Llama al Centro de Atención Mercantil (CAM) a través del número (0500) 503.25.25.

    2. Sigue las instrucciones del menú telefónico.

    3. Suministra al operador de atención telefónica toda la información requerida: nombre, apellidos, número telefónico de contacto, entre otros.

    4. Recibirás una llamada de un odontólogo que canalizará tu requerimiento.

  • En caso de presentarse una emergencia odontológica estando de viaje en el exterior:

    1. Llama al Centro de Atención Mercantil (CAM) a través del número (0058) 212- 240.71.00 o (0058) 212-918.57.00.

    2. Sigue las instrucciones del menú telefónico.

    3. Solicita el servicio de atención odontológica hasta el monto establecido.


Servicio funerario

¿Qué hacer en caso de requerir el servicio funerario?

  1. Llama al Centro de Atención Mercantil (CAM) a través del número (0500) 503.25.25.

  2. Sigue las instrucciones del menú telefónico.

  3. Suministra al operador de atención telefónica toda la información requerida.

  4. Recibirás toda la atención y asesoramiento que necesites.

En caso de requerir el servicio funerario estando de viaje en el exterior:

  1. Llama al Centro de Atención Mercantil (CAM) a través del número (0058) 212-503.25.25.

  2. Sigue las instrucciones del menú telefónico.

  3. Suministra al operador de atención telefónica toda la información requerida.

  4. Recibirás toda la atención y asesoramiento necesario para el traslado del fallecido a Venezuela o para cualquiera de los servicios de asistencia en viajes contemplados en la póliza.


Servicios programados

  • Consultas médicas

      1. La póliza de Servicios Médicos Mercantil contempla consultas médicas a través del Plan de Atención Médica Mercantil (PAMM), el cual incluye:

      1. Servicio de consultas en las principales especialidades médicas como: medicina interna, ginecología/obstetricia, pediatría, traumatología, dermatología, neurocirugía, medicina familiar, cardiología, neumonología, gastroenterología, ORL, oftalmología, neurología, urología, endocrinología.

      2. Servicio de laboratorio: perfil general, perfil lipídico, perfil cardíaco, perfil de coagulación, perfil hepático, perfil hipertensión, perfil renal, perfil reumatológico,entre otros.

      3. Servicio de imágenes: para el diagnóstico de enfermedades, procesos tumorales o malformaciones. Métodos que se usan con mayor frecuencia: radiología convencional, ultrasonido, doppler, resonancia magnética.

      4. Centros de rehabilitación: terapias para recobrar funciones pérdidas o alteraciones por enfermedades, accidentes o cirugía de las diferentes áreas del cuerpo como: articulaciones, miembros inferiores o superiores, columna vertebral y músculos, entre otros. Hasta un máximo de veinte (20) sesiones por evento.

        ¿Qué hacer para obtener una cita?

      1. Selecciona en el menú “Mis Servicios” y consulta la lista de los centros de salud o médicos de red disponibles, de acuerdo a la especialidad y ubicación geográfica.

      2. Comunícate vía telefónica con el centro de salud o médico seleccionado, a través de los números disponibles en pantalla. Identifícate como asegurado de Mercantil Seguros y solicita la cita.

      3. Genera la orden médica correspondiente, de acuerdo a la fecha acordada con el centro de salud o médico seleccionado.

      4. Asiste a la cita en la fecha y hora pautada, con copia de la cédula de identidad. Si el asegurado es menor de edad, se requerirá copia de la cédula de identidad del titular de la póliza.

        Es importante saber que este servicio puede ser utilizado por el titular de la póliza y todos sus asegurados.

  • Atención Odontológica

      1. A través del Servicio Odontológico, Mercantil Seguros cubre:

      • Medicina bucal: examen clínico, historia clínica, diagnóstico, pronóstico bucal y plan de tratamiento.

      • Prevención: sellantes de fosas y fisuras, aplicación tópica de flúor, enseñanza de la técnica de cepillado.

      • Periodoncia: remoción de cálculo dental.

      • Restauraciones dentales.

      • Cirugía: exodoncias simples o extracciones.

      • Endodoncia: tratamientos de conducto mono y multiradiculares en dientes permanentes.

      • Radiología: de tipo coronal, periapical para examen clínico y tratamientos amparados en la cobertura.

      ¿Qué hacer para usar el servicio?

    1. Llama al Centro de Atención Mercantil (CAM) a través del número 0058-212-503.25.25.

    2. Sigue las instrucciones del menú telefónico.

    3. Suministra al operador de atención telefónica toda la información requerida.

    4. Recibirás toda la atención y asesoramiento necesario para concertar una cita con nuestros proveedores del servicio odontológico.

  • Traslado Programado en Ambulancia

    1. Para solicitar traslados programados

    1. Llama con cuarenta y ocho (48) horas de anticipación al Centro de Atención Mercantil a través del 0500-503.25.25.

    2. Sigue las instrucciones del menú telefónico.

    3. Suministra al operador de atención telefónica toda la información requerida.

      Es importante saber que el servicio sólo está disponible en las siguientes ciudades:

      ESTADOS CIUDADES
      Anzoátegui Barcelona, Puerto La Cruz
      Apure San Fernando
      Aragua Cagua, Maracay, Palo Negro, Santa Cruz de Aragua, Turmero
      Barinas Barinas
      Bolívar Cuidad Guayana, Puerto Ordaz
      Carabobo Guacara, Mariara, Naguanagua, San Joaquín, Tocuyito, Valencia
      Cojedes San Carlos
      Distrito Capital Caracas
      Falcón Coro, Punto Fijo
      Guárico San Juan de los Morros
      Lara Barquisimeto, Cabudare
      Trujillo Valera
      Mérida Mérida
      Miranda Guarenas, Guatire, San Antonio de los Altos
      Nueva Esparta Juan Griego, La Asunción, Los Robles, Pampatar, Porlamar, Sta. Ana
      Portuguesa Guanare
      Sucre Cumaná
      Táchira San Cristóbal
      Yaracuy San Felipe
      Zulia Maracaibo, Cabimas, Ciudad Ojeda

    1. Carta aval

        1. La carta aval es el documento emitido a las clínicas afiliadas o convenidas que garantiza la cobertura de gastos clínicos, en caso de tratamientos médicos o cirugías electivas.

          Antes de solicitar una carta aval se debe considerar lo siguiente:

        • No fijar la fecha de la intervención con el médico tratante hasta tanto la carta aval no haya sido aprobada por Mercantil Seguros.

        • El tiempo de emisión de la carta es de tres (3) a (5) días, dependiendo de la patología y si cumple con los siguientes requisitos:

          • Los recaudos deben estar completos.
          • El presupuesto debe estar acorde al convenio que Mercantil Seguros tiene con el proveedor seleccionado.

        • Si son varios procedimientos quirúrgicos, estos deben estar cubiertos y médicamente justificados.

        • Si se dirige a una clínica convenida, Mercantil Seguros le pagará a esta el 100 % del monto facturado.

        • Si se dirige a una clínica afiliada, Mercantil Seguros le pagará a esta el gasto razonable del monto facturado y el asegurado deberá cancelar la diferencia.

          Es importante saber que en ambos casos (clínica convenida o afiliada) será descontado el deducible, los gastos no cubiertos y se indemnizará como máximo la suma asegurada contratada.

          Para conocer los tipos de clínicas, visita la sección “Directorio de Proveedores de Salud” en www.mercantilseguros.com.

          ¿Cómo tramitar una solicitud de carta aval?

        1. Llena la planilla de “Tramitación de Siniestros de Reclamos HCM”.

        2. Completa los siguientes recaudos:

          • Cédula de identidad del titular y del beneficiario del servicio.
          • Presupuesto emitido por la institución / clínica.
          • Informe médico detallado con firma y sello húmedo del médico tratante, que especifique los diagnósticos y procedimientos quirúrgicos y/o tratamientos médicos a practicar.
          • Resultados de exámenes paraclínicos: laboratorio, imágenes, estudios especiales; que corroboren el diagnóstico.

        3. Envía la solicitud y los recaudos a Mercantil Seguros a través de las siguientes direcciones de correo electrónico según la región o a través del fax (0212) 718.27.05 y (0212) 240.80.05.

        4. REGIÓN CUENTA DE CORREO ELECTRÓNICO
          Gran Caracas cartas_avales@mercantilseguros.com
          Oriente cartas_avales_oriente@mercantilseguros.com
          Centro cartas_avales_centro@mercantilseguros.com
          Centro Llano cartas_avales_centro_llano@mercantilseguros.com
          Occidente cartas_avales_occidente@mercantilseguros.com
          Centro Occidente cartas_avales_centro_occidente@mercantilseguros.com
          Los Andres cartas_avales_los_andes@mercantilseguros.com
          Sur cartas_avales_sur@mercantilseguros.com

        5. En caso de que envíes un fax, coloca la planilla de “Tramitación de Siniestros de Reclamos HCM” como la primera página del fax; enviando una por cada solicitud.

        6. La carta aval será emitida de forma inmediata o en cinco (5) días hábiles, dependiendo la patología.

        7. Genera la carta aval a través de los portales de Mercantil Seguros.

        8. Imprime la carta aval y dirígete a la clínica para tramitar el ingreso.

    2. Reembolso de Gastos Médicos

        1. Para tramitar un reembolso por gastos médicos, se debe proceder de acuerdo a lo siguiente:

        1. Notifica el siniestro dentro del plazo estipulado en el condicionado de la póliza.

        2. Entrega original y una (1) copia de los siguientes recaudos a tu asesor de seguros o en los Centros de Atención Inmediata (CAI) y sucursales a nivel nacional, de lunes a viernes, en horario de oficina:

          • Planilla de “Tramitación de Siniestros de Reclamos HCM”, debidamente llenada y firmada.

          • Informe del médico tratante, no superior a seis (6) meses de emitido, que indique antecedentes de la enfermedad, impresión diagnóstica, signos, síntomas, tratamientos efectuados o cirugía.

          • Facturas ordenadas de la más reciente a la más antigua por los conceptos de:

            • Honorarios médicos.
            • Hospitalización y/o gastos clínicos.
            • Gastos de farmacia (desglosados por medicamentos y respaldados con récipe médico).
            • Récipes médicos que respalden los medicamentos registrados en las facturas.
            • Exámenes practicados: Lab, Rx, RMM, biopsia u otros que fuesen necesarios para la confirmación del diagnóstico.
            • Nota: Las facturas deben cumplir con las normas establecidas por el Seniat.

        3. Recibirás respuesta a tu solicitud en el plazo máximo establecido en el condicionado de tu póliza.

    3. Reembolso Express

        1. ¿Los reembolsos pueden hacerse en menos tiempo?

          Sí, existe la modalidad de Reembolso Express para ciertas patologías, cuyo monto (Bs. 1.500,00) no sea mayor al establecido para este servicio.

          Patologías que aplican para el Reembolso Express

          Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo I y II, glaucoma, enfermedad ulcera péptica, gastritis / dislipidemia, síndrome diarreico, infección urinaria, conjuntivitis, sinusitis, otitis, amigdalitis, bronquitis, asma / neumonía, citomeglovirus / mononucleosis, dengue, control de embarazo, cervicalgias; a través del abono en cuenta bancaria en un plazo de setenta y dos (72) horas.

          ¿Cómo tramitar un Reembolso Express?

        1. Realiza la solicitud a tu asesor de seguros o dirígete a cualquiera de nuestras oficinas a nivel nacional o a nuestros Centros de Atención Inmediata (CAI) y haz entrega de los recaudos mencionados en los ítems “Reembolso de Gastos Médicos”.

        2. Mercantil Seguros reintegrará el monto directamente en la cuenta bancaria indicada en la planilla de “Tramitación de Siniestros de Reclamos HCM”.

          ¿Las medicinas recetadas están cubiertas?

            Sí, también te las pagamos vía reembolso, siempre y cuando la patología esté cubierta en la póliza.

    4. Reembolso de Gastos Funerarios

        1. Mercantil Seguros indemnizará al titular o beneficiario a través de reembolso lo que haya cancelado a la funeraria, hasta el máximo de la suma asegurada contratada en la cobertura de gastos por fallecimiento.

          Es importante saber que para el uso de estos servicios hay un plazo de espera de tres (3) meses, a menos que la muerte se produzca de forma accidental.

          ¿Qué hacer para obtener el reembolso?

          Para tramitar un reembolso por gastos funerarios, se debe proceder de acuerdo a lo siguiente:

        1. Notifica el siniestro dentro de los días estipulados en el condicionado de tu Póliza.

        2. Entrega original y una (1) copia de los siguientes recaudos a su asesor de seguros o en los Centros de Atención Inmediata (CAI) y sucursales a nivel nacional, de lunes a viernes, en horario de oficina:

          • Original y copia certificada del acta de defunción.
          • Certificado médico de defunción.
          • Fotocopia de la cédula de identidad del fallecido y asegurado titular.
          • Informe de las autoridades que actuaron en el suceso y recortes de prensa, si los hay, en caso de muerte accidental.
          • Historia médica y/o historia clínica en caso de muerte natural.
          • Constancia de entierro.
          • Factura original de los gastos funerarios debidamente cancelados, en caso que el fallecimiento haya ocurrido fuera del territorio nacional las facturas y demás documentos deberán estar certificados por el Consulado de Venezuela en el país donde ocurrió el deceso.
          • Cualquier otro documento que Mercantil Seguros considere necesario para el análisis y liquidación del siniestro.

        3. Recibirá respuesta a su solicitud en el plazo máximo establecido en el condicionado de tu póliza.

          Es importante saber que el pago de los gastos funerarios se realizará a nombre de la persona que se encuentre registrada en la facturas de gastos.

          La prestación de los servicios se encuentra sujeta a la contratación convenida descrita en su cuadro póliza.

 

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